فصل اول: کلیات

ماده 1- اساس بیمه نامه:

اين بیمه بر اساس قانون بيمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بیمه گر و بیمه گزار تنظیم شده و به امضای طرفین رسیده است.

ماده 2- تعاريف و اصطلاحات:

تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين آیین نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگری كه داشته باشد، با این مفاهيم استفاده شده اند:

1. بیمه گر: موسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده است. در این بیمه نامه بیمه گر شركت سهامی بيمه دی (سهامی عام) می باشد.

2.بیمه گر پایه: سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و... که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه هستند.

3. بیمه گزار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه نامه است.

4. بیمه شده: شخص یا اشخاص حقيقی است كه وضعیت سلامتی وی موضوع قرارداد بيمه بوده و سن و وضعیت سلامتی او مبنای محاسبات حق بیمه است.

5. موضوع بیمه: جبران هزینه های پوشش های اصلی و اضافی ناشی از بیماری یا حادثه، به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین شده و در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

6. بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.

7.به اعمال جراحی اطلاق می شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه روز باشد. :Day Care اصطلاح

8.حق بیمه: وجهی است که بیمه گزار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد.

9. خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه نامه و اعمال تعرفه های تشخیصی–درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین می گردد.

10.فرانشیز: سهم بیمه شده یا بیمه گزار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین نامه تعیین می شود.

11.خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت می نماید.

12.مدت بیمه: مدت بیمه معادل یک سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می گردد.

فصل دوم: پوشش های قابل ارائه

ماده 3- پوشش های قابل ارایه مطابق جدول ارایه شده در سند بیمه نامه و بر اساس ضوابط آیین نامه شماره 99 بیمه مرکزی خواهد بود.

ماده 4- حداکثر سقف ریالی تعهد پوشش های اصلی سالیانه مطابق بیمه نامه صادره خواهد بود.

• توجه داشته باشید که سه تعهد دارو و ملزومات دارويی، خدمات اورژانس و انواع ویزیت یک سقف پرداختی مشترک دارند.

به صورت مشترک از یک سقف قابل پرداخت است. « هزينه های بيمارستانی(جراحی عمومی)، جراحی تخصصی (شش عمل اصلی) و آمبولانس » • همچنین تعهدات

• هزینه های دندانپزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرمگیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش می باشد.

فصل سوم: شرایط

ماده 5- اصل حسن نيت: بيمه گزار و بيمه شده مكلفند در پاسخ به پرسش های بيمه گر با رعايت دقت و صداقت، كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه گر قرار دهند. اگر بیمه گزار در پاسخ به

پرسش های بیمه گر از اظهار مطلبی خودداری کند و یا برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در

نظر بیمه گر بکاهد، بیمه گر حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمه گزار در صورت رضایت او دریافت و بیمه نامه را ابقا کند یا آن را فسخ نماید. هرگاه ثابت شود بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات

کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود کرده است، نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از فهرست بیمه شدگان حذف می شود و

بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینه های تشخیصی-درمانی پرداخت کرده است. همچنین بیمه گر محق به دریافت حق بیمه مربوطه تا تاریخ حذف

بیمه شده است.

ماده 6- فرانشيز

فرانشیز هزينه های پوشش های اصلی و اضافی و ساير هزينه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درمانی بيمه گر پايه حداقل 30 درصد خسارت ارزیابی شده توسط بیمه گر می باشد.

تبصره 1: در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر پایه فرانشیز مندرج در بیمه نامه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.

تبصره 2: در صورت استفاده از سهم بیمه گر پایه چنانچه سهم مذکور کمتر از فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد مابه التفاوت فرانشیز و سهم بیمه گر پایه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.

ماده 7- دوره انتظار

دوره انتظار در این بیمه نامه در سال اول قرارداد برای هزینه های مربوط به زایمان و نازایی و نا باروری نه ماه، برای جبران هزینه های مربوط به بستری و جراحی سه ماه و برای خدمات مرتبط به

کرونا یک ماه، از تاریخ صدور بیمه نامه می باشد. در صورتی که بیمه گزار سال قبل از صدور این بیمه نامه، دارای بیمه نامه درمان انفرادی و یا درمان خانواده بوده باشد، دوره انتظار برای تعهدات

مشابه بیمه نامه قبلی بیمه گزار حذف می گردد.

ماده 8- پرداخت حق بیمه

بیمه گزار باید کل حق بیمه تعیین شده در شرایط بیمه نامه را به نحوی که در بیمه نامه و الحاقیه های مربوط توافق شده است به بیمه گر پرداخت کند. ایفای تعهدات بیمه گر منوط به پرداخت حق

بیمه طبق مفاد بیمه نامه است.

تبصره: پرداخت حق بیمه به نماینده و یا واریز به حسابی غیر از شماره حساب اعلامی بیمه گر فاقد اعتبار بوده و تعهدی برای بیمه گر ایجاد نخواهد نمود.

ماده 9- بيمه گزار یا بيمه شده بايد مدارك و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینه های تشخیصی-درمانی را به بيمه گر تسليم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری نمایند. چنانچه

ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر مستلزم معاینه پزشکی و سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمه گر است.

ماده 10 - بیمه گر موظف است هزینه های تشخیصی-درمانی را براساس مفاد بیمه نامه و با رعایت مقررات مربوط بر مبنای زمان تحقق هزینه ها، تعیین و پرداخت نماید.

ماده 11 - چنانچه در مدت بستری، بیمه نامه منقضی شود بیمه گر متعهد به پرداخت هزینه های تحت پوشش تا تاریخ ترخیص است.

ماده 12 - هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمه گر نیست:

1. اعمال جراحی كه به منظور زيبایی انجام میشود مگر اينكه ناشی از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.

2.سقط جنين مگر در موارد قانونی با تشخيص پزشك معالج.

3. ترك اعتياد.

4. عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

5. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

6. حوادث طبيعی مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطی مقامات نظامی و انتظامی، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذی صلاح.

8. فعل و انفعالات هستهای.

9.هزينه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمهگر.

10.هزینه همراه بیماران بین 10 تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمهگر.

11.هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.

12.لوازم بهداشتی و آرايشی كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمهگر.

13.جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

14.هزينههای مربوط به معلوليت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.

15.رفع عیوب انکساری چشم

17.. انواع هزينههای غير پزشكی از قبيل: تلويزيون، کیف بهداشتی (مگر با تاييد بيمهگر).

18.صدمات حاد ناشی از ورزشهای رزمی و حرفهای.

19. بيماری های واگيردار، معالجه بيماری های افراد مبتلا به ايدز و معلولين ذهنی درصورتی كه بيمه شده در تاريخ شروع بيمه نامه به آن مبتلا باشد.

20.معالجه عضوهای آسيب ديده ناشی از حوادثی كه تاريخ وقوع آن قبل از تاريخ شروع اين قرارداد باشد. ( به غیر از خارج کردن پروتز و ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی استخوان).

21.كليه هزينه های مربوط به اعمال جراحی و پروتزهای زیبایی.

22.صورتحساب، فاکتور و قبضهای المثنی (پاراکلینیکی و بیمارستانی).

23.هزينه چكآپ و آزمايشات دورهای كه بر طبق قوانين كار به عهده كارفرما می باشد.

24.حوادث ترافیکی.

25.کلیه اعمال زیبایی و اعمال مربوط به چاقی مانند اسلیو معده، بای پس معده و... و همچنین تعویض مفصل زانو جزء استثنائات این بیمهنامه است.

شاخص توده بدنی) بالای 35 هستند، وجود ندارد. ) BMI 26 . امکان صدور بیمهنامه برای متقاضیانی که دارای

26.هزینههای مربوط به ناهنجاریهای جنین (غربالگری) غیرقابل پرداخت است.

27.درصورتی که منشاء بیماری مورد تعهد این بیمهنامه، به قبل از خرید بیمهنامه برگردد، خارج از تعهد این بیمهنامه است.

28.جبران هزینههای جراحی و درمان بیماریهای ناشی از عیوب مادرزادی خارج از تعهد این بیمهنامه است.

29.جبران هزینههای شیمیدرمانی (بستری) و داروی شیمیدرمانی و جراحیهای مرتبط، خارج از تعهد این بیمهنامه است.

30.جبران هزینه داروهای نازایی و ناباروری خارج از تعهد این بیمه نامه است.

31.فوت بیمه شده

32.هزینه های بیمارستانی و دارویی و آزمایشی بدون تجویز پزشک متخصص.

33.پرداخت هزینه واکسن کرونا جهت پیشگیری از ابتلا.

تبصره: حوادث ترافیکی که در طول بیمهنامه حادث شده و 2 ماه از تاریخ حادثه گذشته باشد، مازاد بر تعهد دانشگاههای علوم پزشکی، تحت پوشش خواهد بود.

ماده 13 - نحوه جبران هزینه های بیمه شده:

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است. در مواردی که بیمه شده قصد مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر را دارد، حداقل 5 روز قبل از مراجعه، مدارک

مربوطه را جهت بررسی توسط پزشک معتمد به نزدیکترین شعبه محل اقامت خود تحویل دهد.

صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود؛ در صورتی که بیمه شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه کند پس از پرداخت هزینه مربوطه

باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را به بیمه گر تحویل دهد. این هزینه ها مطابق با شرایط عمومی

حاضر و تعرفه تشخیصی–درمانی مصوب مراجع ذی صلاح قانونی در زمان تحقق هزینه ها محاسبه خواهند شد.

در خصوص دارو و ملزومات دارویی در تعهد این بیمه نامه، صرفا دارو های داخلی و وارداتی تحت پوشش بیمه پایه مطابق با قوانین بیمه گر پایه به استثنا موارد ذکر شده، قابل پرداخت است و بیمه

شده می بایست صورتحساب هزینه به انضمام نسخه پزشک معالج (الکترونیک/دفترچه بیمه) را به شعب بیمه دی در سراسر کشور جهت جبران خسارت بر اساس تعرفه مصوب، تحویل دهد.

بیمه شده در انتخاب و مراجعه به مراکز تشخیصی (تصویربرداری و آزمایشگاه) و درمانگاه های طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد آزاد است.

ماده 14 - در صورت استفاده بیمه شده از سهم سایر بیمه گران مکمل، بیمه گر موظف است هزینه های مورد تعهد را طبق تعرفه تشخیصی-درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی محاسبه و مازاد آن

را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست. در مواردی که سهم دریافتی بیمه شده از

سایر بیمه گران (پایه یا مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد فرانشیز کسر نخواهد شد.

ماده 15 - چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد در اولویت بندی استفاده از پوشش هرکدام از مؤسسه های بیمه مخیر است.

ماده 16 - فسخ بیمه نامه

بیمه گر یا بیمه گزار می توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند:

الف- موارد فسخ از طرف بيمه گر:

1. عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حقبیمه و یا اقساط آن در سررسید مقرر.

2. هرگاه بیمهگزار سهواً و بدون سوءنیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

3. در صورت تشديد خطر موضوع بيمهنامه و عدم موافقت بيمهگزار با افزايش حقبيمه.

ب- موارد فسخ از طرف بیمه گزار:

1. انتقال پورتفوی بیمه گر و یا توقف فعالیت بیمه گر به هر دلیل.

2. انصراف بیمه گزار در صورت عدم ثبت هزینه درمانی.

ج- نحوه تسویه حق بیمه در موارد فسخ:

1. در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بيمهگر، حقبيمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه می شود.

2. در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بیمهگزار، حقبیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه میشود. (ماه شمار)

3.ماده 17 - بيمه گر باید حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاری پس از تاريخ دريافت همه اسناد و مداركی كه بتواند به وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد،

خسارات را پرداخت کند.

ماده 18 - هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گزار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه باید به طور کتبی به آخرين نشانی اعلام شده ارسال شود.

ماده 19 - ارجاع به داوری

بیمه گر یا بیمه گزار می توانند اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل نمايند و چنانچه اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد، از طريق داوری يا مراجعه به دادگاه حل و فصل

نمايند. برای اجرای داوری، طرفين می توانند يك نفر داور مرضی الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی الطرفين هريك از طرفين داور انتخابی خود را به صورت

كتبی به طرف ديگر معرفی می كند. داوران منتخب داور سومی را انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف با اكثريت آرا اقدام به صدور رأی داوری می كنند. هريك از طرفين حق الزحمه داور

انتخابی خود را می پردازد و حق الزحمه داور سوم به تساوی تقسيم می شود. در صورتی كه داوران منتخب برای انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طریق مراجعه به دادگاه حل و فصل می

شود.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی و جبران هزینه های درمانی

الف : مدارک و اسناد لازم برای پرداخت خسارات بیمارستانی (در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد و یا پرداخت مستقیم توسط بیمه شده):

1. اصل گواهی پرداخت سهم بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و...).

2.ارسال دستور پزشک مبنی برعلت بستری ممهور به مهر و امضاء پزشک.

3. اصل صورت حساب ممهور شده به مهر بیمارستان.

4.اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان.

5. ارسال دستورات پزشک در طول بستری.

6.اصل گواهی پزشکان معالج، شرح حال اولیه، خلاصه پرونده، مشاوره، شرح عمل، برگه بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) و ممهور به مهر پزشک وکمک جراح.

7. ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل.

8.مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضاء مسئول اتاق عمل.

9.ارسال تائیدیه کتبی پزشک متعمد جهت مواردیکه طبق مفاد قرارداد نیاز به تائید دارد.

10.و... . MRI،CT، ارسال گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی

11.ارسال برگه سیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می گیرند) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج.

12. ارسال گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.

13.در صورت ارسال پرونده به بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد فوق مورد تایید است.

ب : مدارک و اسناد لازم برای پرداخت خسارات آزمایشگاه:

1. ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و...) و یا با توجه به حذف دفترچه های

درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج

الزامی است.

2.ارسال جواب آزمایشات پاتولوژی و تومور مارکرها با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک.

3. اصل صورت حساب ممهور شده به مهر آزمایشگاه.

ج: مدارک و اسناد لازم برای پرداخت خسارات تصویربرداری:

1.ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و...) و یا با توجه به حذف دفترچه های

درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج

الزامی است.

2.ارسال گزارش تصویربرداری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک.

3.اصل صورت حساب ممهور شده به مهر مرکز.

د : مدارک و اسناد لازم برای پرداخت خسارات دندانپزشکی:

1. اصل ریز صورت حساب با ذکر دقیق نوع خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء دندانپزشک با قید مشخصات بیمه شده.

2. مدارک مورد نیاز مطابق با موارد موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی قابل بررسی و پرداخت است. (در صورت درخواست گرافی توسط دندانپزشک معتمد گرافی باید دارای

تاریخ و مشخصات بیمه شده باشد).

3. ارسال اصل تاییدیه دندانپزشک معتمد جهت موارد نیازمند تایید، موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی.

سایر موارد در خصوص خسارت دندانپزشکی:

هزینه های در تعهد دندانپزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرمگیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش می باشد.

تبصره: مواردی که در بند فوق به صراحت به آن اشاره نشده است، در تعهد نمی باشد.

هزینه های دندانپزشکی براساس تعرفه و مدارک عنوان شده در بخش خصوصی دندانپزشکی محاسبه و پرداخت می گردد.

ویزیت دندانپزشک غیر قابل پرداخت است.

هزینه های ایمپلنت، ارتودنسی و دست دندان مصنوعی در تعهد نمی باشد.

ه: مدارک و اسناد لازم برای پرداخت خسارات دارویی:

1. تصویر شفاف نسخه پزشک به همراه ریز اقلام و ریز قیمت به همراه مهر پزشک و داروخانه در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی – خدمات درمانی و ...) و یا با توجه به

حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور

پزشک معالج الزامی است.

2.در نسخ داروهای آزاد ارسال اصل برگه دفترچه درمانی و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت

از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج الزامی است.

3. ارائه برگه پرفوراژ داروخانه ممهور به مهر داروخانه.

4. رونوشت توضیحات پزشک معالج در مورد نسخ مخدوش. (تاریخ و تعداد و نام دارو).

شرایط جبران خسارات دارویی

هزینه های دارویی براساس فهرست داروهای مجاز كشور (فارماکوپه) طبق برند تجویزی پزشک معالج مطابق با شرایط زیر قابل بررسی و پرداخت است و استفاده از سقف تعهد بیمه گران پایه

(داروهای تحت پوشش) الزامیست:

1. دارو های داخلی و وارداتی تحت پوشش بیمه پایه، مطابق با قوانین بیمه گر پایه پس از کسر سهم بیمه گر پایه قابل بررسی و پرداخت می باشد (اختلاف قیمت در تعهد است).

2.داروهای تقویتی، مکمل، زیبایی، پوستی، ویتامینه و پروتئینه در تعهد نمی باشد.

3.نسخه های ناخوانا یا بدون مهر داروخانه غیرقابل پرداخت می باشد.

تبصره: حق فنی داروخانه پرداخت نمی شود.

و: مدارک لازم برای پرداخت خسارت تجهیزات پزشکی (ایمپلنت) کار گذاری شده در بدن حین عمل جراحی:

1. دستور تجهیز با قید نام بیمه شده و اقلام مورد نیاز جهت جراحی و تعداد مورد نیاز و مهمور به مهر جراح.

2. فاکتور معتبر و رسمی از شرکت تجهیزات پزشکی. توضیحات: مشخصات فاکتور معتبر: در سربرگ رسمی که درآن نام، آدرس و تلفن شرکت، کد اقتصادی، شماره ثبت شناسه ملی شرکت

شماره سریال، تعداد، شرکت سازنده، کشور سازنده، قیمت واحد، ،IRC تجهیزات پزشکی، نام و مشخصات کامل خریدار (کد ملی، آدرس، تلفن و...) و مشخصات کالا (شرح کالا، مدل، کد

قیمت کل) ذکر شده و ممهمور به مهر و امضای فروشنده باشد.

3. صورت حساب بیمارستانی مرتبط با جراحی.

4. گزارش عمل جراحی (شرح عمل) با قید مشخصات بیمه شده به همراه مهر جراح و اتاق عمل.

5. کپی صورتحساب بیمارستان با قید مشخصات بیمه شده به همراه مهر بیمارستان.

6.کپی کارت ملی و صفحه اول دفترچه درمانی بیمه شده.

7.ارائه گرافی قبل و بعد از عمل در جراحی های ارتوپدی و ارائه مدارک مثبته دال بر بکارگیری تجهیزات مورد نظر در حین جراحی (علاوه بر شرح جراحی) در خصوص سایر جراحی ها.

8. ارائه تاییدیه جراحی پزشک معتمد بیمه دی در خصوص مواردیکه نیاز به تایید دارد.

9. ارسال پیش فاکتور تایید شده بیمه دی در خصوص مواردیکه نیاز به تایید دارد.

ز: سمعک:

1. اصل دستور تجویز سمعک توسط پزشک متخصص.

2.اصل فاکتور فروش سمعک ممهور به مهر مرکز شنوایی سنجی.

3.کپی کارت گارانتی سمعک.

4. درج نام کالا، برند، تعداد، قیمت، شماره سریال، نام شرکت وکشور تولیدکننده محصول در کلیه فاکتورهای ارسالی شرکت فروشنده سمعک.

5. ارائه اصل یا تصویرگزارش کامل شنوایی ممهور به مهر و امضاء مرکز شنوایی سنجی با قید مشخصات کامل بیمار.

درآمده و در زمان تعليق، بيمه گر هيچگونه تعهدی نسبت به جبران خسارت وارده به بيمه شدگان را ندارد و بروز هرگونه مشكلی در اين خصوص به عهده بيمه گزار خواهد بود.

1. اعتبار قرارداد منوط به پرداخت اقساط حق بيمه طبق مفاد بیمه نامه می باشد.

تبصره: در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بیمه گزار این بند نیز اعمال می گردد.

2. عدم انجام تعهدات بيمه گر به علت تاخير و يا امتناع بيمه گزار از پرداخت حق بيمه به هيچ وجه رافع مسئوليت بيمه گزار در پرداخت حق بيمه نمی باشد و بيمه گزار در هر حال موظف و مكلف

است حق بيمه متعلقه را در موعد مقرر به بيمه گر پرداخت نمايد.

3. چنانچه بيمه شده اصلی در طول مدت قرارداد فوت نمايد، پوشش بيمه ای اعضای خانواده بيمه شده متوفی، مشروط به پرداخت حق بيمه صرفا تا پايان همان سال بيمه ای ادامه خواهد داشت.

4.اين بيمه نامه مكمل بيمه خدمات درمانی و سازمان تامين اجتماعی و بيمه گران پایه مشابه می باشد (بيمه گر اول)، لذا بيمه شدگان در صورت داشتن بیمه پایه بايد در ابتدا به مراجع مذكور مراجعه نموده و پس از دريافت سهم خسارت از اين مراکز، رونوشت برابر اصل مدارك مربوطه را به انضمام رونوشت چك دريافتی، به بيمه دی تحويل نمايند.

5. چنانچه سهم بيمه گر اول از فرانشيز قرارداد كمتر باشد ميزان فرانشيز قابل اعمال و محاسبه معادل مابه التفاوت سهم بيمه گر اول از فرانشيز قرارداد خواهد بود.

6. در خصوص هزینه دستمزد پزشکان، با ارایه معرفی نامه بیمه دی به مراکز طرف قرارداد، مابه التفاوت حق الزحمه دریافتی پزشکان قابل پرداخت نمی باشد.

7. كليه هزينه های پاراكلينيكی و بیمارستانی، طبق تعرفه وزارت بهداشت و درمان و کتاب ارزش های نسبی و خدمات مراقبتی های سلامت در جمهوری اسلامی ایران پرداخت خواهد شد.

تبصره: خدمات دندانپزشکی نیز بر اساس تعرفه های سندیکای بیمه گران ایران قابل پرداخت می باشد.

تبصره: هزینه های ویزیت بر اساس آخرین تعرفه های مصوب هیئت وزیران پرداخت می گردد.

8. هزینه های پزشکی و بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورتحساب های آنان را تایید کند تا سقف هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم وجود هر یک از شرایط فوق، هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مصوب هیئت وزیران محاسبه خواهد شد.

9. میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

10.چنانچه در مدت بستری، بیمه نامه منقضی شود بیمه گر متعهد به پرداخت هزینه های تحت پوشش تا تاریخ ترخیص است.

11.اعمال جراحی فتق نافی، فتق شکمی، بلفاروپلاستی، سپتوپلاستی، استرابیسم می بایست قبل از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه گر برسد.

12.خطرات ناشی از انفجار یا عملکرد ادوات جنگی بازمانده از جنگ تحمیلی در شمول تعهدات این قرارداد می باشد، مشروط به اینکه بیمه شده به قصد بازدید از مناطق عملیاتی در دوران جنگتحمیلی و یا خنثی سازی ادوات جنگی در محل حضور نیافته باشد.

13.در صورت بروز خطرات موضوع بيمه، خسارت های بيمارستانی و پاراكلينيكی به حساب بیمه شده اصلی واریز خواهد شد (شماره شبا یا شماره حساب اعلام شده از سوی بیمه گزار برای بیمه شده اصلی).

14.اشتباه در محاسبات و پرداخت حق بيمه و خسارت از ناحيه طرفين قابل برگشت می باشد.

15.مرور زمان دعاوی ناشی از تعهدات بيمه گر يكسال از تاريخ انقضاء مدت قرارداد می باشد.

16. چنانچه موارد مذكور در بیمه نامه و ضمائم و ملحقاتی كه بعدا و درصورت لزوم صادر می شود، با نظرات بيمه گزار مطابقت نداشته باشد، بیمه گزار موظف است حداکثر ظرف مدت 15 روز از تاریخ دریافت، تقاضای تصحیح آن را بنماید. در غیر این صورت مراتب، تایید شده تلقی خواهد شد. هر گونه عملی خلاف این شرط منوط به تایید کتبی بیمه گر خواهد بود.

17.پرداخت حق بيمه از سوی بيمه گزار و قبول آن از طرف بيمه گر به منزله تایید بیمه نامه از ناحيه طرفين می باشد